In The News: Español
Prostatectomía Radical Laparoscópica
Abstracto
La prostatectomía radical ha sido modificada a través de los años. Con la introduccíon a el cuarto moderno de operación de robots y otras herramientas ha llegado la última modificación, la prostatectomía radical laparoscópica (PRL), habiendo sido descrita por primera vez hace casi diez años. En los últimos dos años, la técnica de la prostatectomia radical laparoscopica se ha convertido en el estandar, reproducible y eficiente. La prostatectomía radical laparoscópica virtualmente elimina la presión fisica y emocional de la cirujía radical de la próstata y reduce la pérdida de sangre, tiempo en el hospital, y costo. Las series publicadas hasta ahora demuestran resultados oncológicos y funcionales comparables con y tal vez mejores que los que se han visto en la prostatectomía radical abierta. La prostatectomía radical laparoscópica es la técnica quirúrgica estandar en un número creciente de centros médicos, con una experiencia mundial estimada de 1,500 casos. La prostatectomia radical laparoscopica le ofrece a la comunidad urológica una rara oportunidad para tangiblemente mejorar el cuidado médico en estos casos.
Introducción
Existe cierta duda en el manejo del cancer de próstata. En ciertos casos, por ejemplo de metástases dolorosas a los huesos, la innovaciones del pasado, como la orquiectomía, clarifican las decisiones de manejo; en otros casos la decision de como tratar es complicada por preguntas de cuando y si hay que tratar.
Pasará mucho tiempo antes de que hayamos contestado todas las preguntas sobre el manejo del cancer de prostáta. Por esta y otras razones nosotros también debemos responder a la presión emocional impuesta sobre nuestros pacientes por el diagnóstico de cancer de prostáta y su tratamiento. Asi como en las areas de prevención, detección, y supervivencia, gran parte de nuestra acción diaria referente a la capacidad funcional del paciente es basada en inferencias derivadas de la observación y no de estudios intervencionales; encarados con la inseguridad acerca de mucho de lo que hacemos, nosotros buscamos y abrazamos cualquier innovación que va a reducir tangiblemente la presión emocional y funcional de ser diagnosticado con y ser tratado de cancer de la próstata.
La prostatectomía radical laparoscópica (PRL) es la última innovación técnica en el tratamiento del cancer de próstata. Si se mide por el efecto sobre la presión creada por el tratamiento, la prostatectomía radical laparoscópica es arguiblemente la más profunda innovación tecnológica en años. Para el cirujano, la prostatectomía radical laparoscópica ofrece mejor visualización de la anatomía, menos pérdida de sangre, y mejor preservación de las estructuras anatómicas. Para el paciente, la prostatectomía radical laparoscópica virtualmente elimina el periodo de convalecencia postoperativa.
Historia De La Prostatectomía Radical Laparoscópica
El "fusible de acción retardada"es un fenómeno de la innovación quirúrgica.(1) Asi sucedió con la nefrostomía percutanea que fue primero descrita en 1865 por Thomas Hillier, despues redescrita en 1955 por Willard Goodwin, y finálmente, despues de un periodo de adormecimiento de 25 años, se propagó ampliamente. Un proceso similar ocurrió con la prostatectomía radical laparoscópica.
La prostatectomía radical laparoscópica fue primero descrita en forma de abstracto en 1992. (2) En ese tiempo, solo dos casos habian sido completados, y la suturación laparoscópica estaba en su infancia. En 1996, Price et al (3) reportaron la prostatectomía radical laparoscópica en el perro, y Raboy et el (4) completaron un caso clínico de prostatectomía radical laparoscópica exraperitoneal. En 1997, Schuessler et al (5) finálmente publicaron su experíencia de algunos años atras. Hasta este momento, nadie había publicado una serie clínica.
El desarrollo de la prostatectomía radical laparoscópica fue más rápido que el de la nefrostomía percutanea, y ahora observamos una virtual explosión de actividad, discusión, y publicación sobre la técnica. En 1998, Guillonneau et al (6) publicaron su trabajo en una serie de 40 prostatectomías radical laparoscópicas transperitoneales con asistencia de robots hecha por dos cirujanos en un periodo de 8 meses en el Institut Montsouris en Paris. Este reporte fue seguido por otro despues de que 65 pacientes fueran tratados con esta técnica, (7) y otro reporte en el 2000 despues de que 120 pacientes fueran tratados. (8) Un reporte de los primeros 240 pacientes tratados en el Institut Montsouris esta en proceso de publicación. (9) as is a clinical series of 43 patients from the Hôpital Henri Mondor. (10) Durante este periodo, varios grupos empezaron a adoptar la prostatectomía radical laparoscópica y también han empezado a publicar su experiencia en las reuniones endourológicas. Se han publicado cintas de video (11, 12) y cursos de postgrado han sido organizados.(13, 14) La prostatectomía radical laparoscópica ha sido importada a los Estados Unidos en forma exitosa y las experiencias iniciales con ella han sido reportadas.(15) Nosotros también hemos publicado ahora un detallado monograma técnico(16).
A pesar de pasos vacilantes y obstáculos encontrados al comienzo de su desarrollo, la prostatectomía radical laparoscópica es la técnica preferida en un número creciente de centros médicos. Hasta el comienzo del 2000, la experiencia clinica a nivel mundial se estima ha excedido 1500 casos completados en centros médicos en varios paises. La prostatectomía radical laparoscópica parece destinada a diseminarse y ser aplicada ampliamente.
La Téchica
La prostatectomía radical laparoscópica se benefició de la introducción en los cuartos de cirujía urológicas de los robots quirúrgicos. Antes usados en otras disciplinas, los robots de hoy realizan una gama de funciones quirúrgicas. En la prostatectomía radical laparoscópica, un robot AESOP controlado por la voz, se usa para aguantar el laparoscopio. El reemplazo de un asistente humano por un robot permite una mesa de operación menos congestionada y le asegura al equipo de cirujía una vista del campo quirurgico estable y de rápida respuesta.
Como en otras operaciones retropúbicas, la prostatectomía radical laparoscópica se lleva a cabo con el paciente en posición supina con las piernas separadas por perneras para exponer el ano. La posición Trendelenburg es usada para hacer que los intestinos se retraigan superiormente y fuera del campo de operación. Un monitor del campo visual se coloca entre las piernas.
En esencia, la prostatectomía radical laparoscópica es una amalgama de técnicas de prostatectomía radical abierta bien establecidas. Por ejemplo, en el procedimiento para los pedículos prostáticos, la técnica de Montsouris se asemeja a la técnica anterogrado de Campbell; en el procedimiento para el complejo dorsal venoso y los complejos neurovasculares, el procedimiento laparoscópico se asemeja a la técnica retrograda de Walsh. A diferencia de las técnicas previas, la prostatectomía radical laparoscópica moderna, como se hizo estandar en el Institut Montsouris, se hace inicialmente por un proceso de acercamiento transperitoneal y se termina en el espacio retropúbico extraperitoneal.
Los pasos esenciales, detallados e ilustrados en un reciente monograma técnico, (16) se han caracterizado en una manera generalizada en los siguentes párrafos.
Discusión Más Detallada de Los Pasos Esenciales
1. Liberando La Vasa, Vesiculos Seminales, Y La Fascia De Denonvillier
El primer paso es liberar la vasa, vesículos seminales, y la fascia de Denonvillier. Esto se logra a través de una incisión peritoneal baja, que primero expone la vasa. Una vez que la vasa ha sido cortada, los vesículos seminales se pueden identificar fácilmente y son liberados de sus conexiones a la vasculatura. Con la vasa transectada y los vesículos seminales liberados y retraidos anteriormente, la fascia de Denonvillier es estirada e incisionada. Esta acción descrubre el plano detrás de la próstata, que puede ser fácilmente extendido inferiormente.
2. Dejando Caer (Bajando) La Vejiga
La prostatectomía radical laparoscópica se mueve del peritoneo al espacio retropúbico de Retzius, desde el que la operación es completada. Para permitir el acceso al espacio retropúbico, la vejiga tiene que ser bajada. Despues de distender la vejiga con una solución salina, sus contornos se identifican fácilmente y se hace una incisión al peritoneo. El tejido graso areolar que lo rodea es fácilmente disectado, haciendo que la vejiga caiga posteriormente. Entonces se vacía la vejiga.
3. Removiendo La Vena Dorsal
Despues de coagular las venas prostáticas dorsales superficiales, la grasa sobre la fascia de Zuckerkandl que cubre la próstata se pueden disectar o mover a un lado. La fascia endopélvica es entonces cortada exponiendo los músculos levator ani. En algunos casos, uno puede observar los nervios de continencia descritos por Steiner.17 Entonces se puede hacer una incisión de los ligamentos puboprostáticos. El complejo venoso dorsal es entonces ligado con una sutura 2-0 reabsorbible pasada con una aguja curva de un lado a otro. Puede ponerse también una sutura de refuerzo. La transección del complejo dorsal venoso puede ser hecha más tarde.
4. La Diseccion Del Cuello De La Vejiga
Para identificar el cuello de la vejiga, el tejido graso anterior prevesical Se retrae superiormente. Esto permite ver una delineación leve del plano prostatovesical . Como se hace en la cirujía abierta, este plano se desarrolla mas con disecciones afiladas y romas. El cirujano identifica la uretra, hace una incisión de la pared anterior para exponer la sonda Foley. El balón de la sonda se desinfla y la sonda se empuja hacia arriba y adentro del abdomen para exponer las paredes uretrales laterales y posteriores que son incisionadas. La sonda Foley es removida y el asistente expone la cara posterior del cuello de la vejiga mientras sostiene la incisión en la mucosa de la vejiga posterior.
5. Incisión De Los Pedículos Prostáticos Y Sus Mazos Neurovasculares
Contrario a la prostatectomiá radical retrograda, en la operación laparoscópica anterior, los pedículos se dejan virtualmente al desnudo antes de ser cortados. Para exponerla mejor, el cirujano sostiene la vasa y el vesículo seminal a través del espacio entre la prostata y el cuello posterior de la vejiga y los hala para exponer el pedículo que se va a incisionar. Despues de hacer la transección de los pedículos, el cirujano se va a topar con un suave tubo de grasa, nervio, y vasos que contiene los mazos neurovasculares. Para conservar los mazos, es necesario hacer una incisión lateral en una fina vasa visceral que cubre lateralmente el tejido graso sobre el mazo. Los mazos neurovasculares se diseccionan desde la base de la próstata hasta su entrada en el piso muscular pélvico posterolateral al vientre.
6. Incisión De La Uretra
Debido a que la vena dorsal ha sido ligada y los pedículos han sido incisionados, habrá muy poco sangramiento cuando el complejo venoso dorsal se corta. Para hacer esta incisión primero se coagula el complejo con unos "forceps" bipolares y entonces se incisiona el complejo. El complejo dorsal venoso se retracta anteriormente para exponer la pared uretral anterior, la cual es cortada. La pared posterior de la uretra también se incisiona con el cuchillo laparoscópico frio. Una suave tracción es aplicada para halar la prostata superiormente. El rectourethralis representa la última conexión de la próstata y es dividido.
7. La Anastomosis Urethrovesical
La anastomosis se hace con costuras interrupidas. Se construye con suturas 3-0 reabsorbibles en una aguja curva. Las primeras dos suturas se ponen en las posiciones 5 en punto y 7 en punto, yendo de adentro hacia afuera en la uretra y de afuera hacia adentro en el cuello de la vejiga. Estas dos suturas se amarran adentro del conducto uretral. Cuatro suturas más se hacen simétricamente en las posiciones 4 y 8 en punto y en las 2 y 10 en punto y se amarran fuera del conducto. Las dos costuras finales se hacen en los posiciones de 1 y 11 en punto, pero no se amarran immediatamente. El cateter Foley se inserta y su posición correcta es confirmada. Entonces las dos suturas pueden ser amarradas sin ningun riesgo de cortar la sonda.
8. Final De La Operacion
Una bolsa endoscópica se pasa por un puerto de 10 mm. El espécimen se pone en el saco y es removido. La presión abdominal se baja a 5 mm Hg para buscar areas de sangramiento. Un drenaje se pasa a la pelvis y se sutura a la piel. Los demás instrumentos y "trocars" se remueven y las incisiones se cierran y se vendan.
Resultados Quirúrgicos Immediatos
La diferencia más obvia entre la prostatectomía radical laparoscópica y la prostatectomía radical abierta es que con la prostatectomía radical laparoscópica no hay incisión abdominal. Esta diferencia explica el beneficio más obvio y tangible de la prostatectomía radical laparoscópica: la virtualmente completa ausencia de dolor. Cualquiera que tiene experiencia con la prostatectomía radical abierta, solo tiene que hacer una ronda médica después de la prostatectomía radical laparoscópica para entender este beneficio. Los pacientes están completamente despiertos, alertas, activos físicamente y comiendo comidas sólidas solo horas despues de la operación.
Mi propia experiencia ha sido que aunque los pacientes se guejan de alguna incomodidad cuando se despiertan después de la anestesia, ni siquiera necesitan una tableta de acetaminofen despues de la cirujía. Una protesta común de mis pacientes durante el seguimiento postoperativo es que tienen hambre. La pronta alimentación de los pacientes permite remover las lineas intravenosas temprano, aumenta la mobilidad,la comodidad, y el sentido de que todo está bién.
La eliminación de las incisiones y el dolor causado por estas también lleva indirectamente a una mejoría immediata de la función física. La ausencia del dolor incisional también conlleva a que los analgésicos parenterales y la analgesia epidural no sean usados. Lo cual también permite a los pacientes estar más alertas y activos y tener una mejor función intestinal. En vez de un vendaje grande como el que se requiere despues de una cirujía abierta, yo uso parches de gaza estéril de un centímetro de díametro después de la prostatectomía radical laparoscópica. Estos pequeños vendajes preparan sicológicamente al paciente para ser dado de alta del hospital mucho más rápido que lo que uno ve típicamente cuando el paciente tiene un vendaje mucho más grande.
Cualquer paciente que consiente a una prostatectomía radical laparoscópica debe entender el riesgo de convertir la cirujía a una operación abierta. Esta se puede hacer necesaria en el evento de sangrados rápidos, daño rectal o ureteral, problemas con la anastomosis urethrovesical, y otros eventos. Factores que pueden aumentar el riesgo de dificultades técnicas y conversión a la cirujía abierta son las terapias de supresión de androgenos, la radiación, previa resección transuretral de la próstata e infecciónes.
En el Institut Montsouris, la institución con la mayor experiencia con la prostatectomía radical laparoscópica, el promedio de tiempo operativo es de 206 minutos, aunque la prostatectomía radical laparoscópica más rápida fue hecha en 2 horas (Guy Vallancien, comunicacíon personal), en general la prostatectomía radical laparoscópica es hoy una operación más demorada que la cirujía abierta. Uno se pregunta que pasará cuando los instrumentos quirúrgicos sean adaptados para esta operación.
En el Institut Montsouris, la institución con la mayor experiencia con la prostatectomía radical laparoscópica, el promedio de tiempo operativo es de 206 minutos, aunque la prostatectomía radical laparoscópica más rápida fue hecha en 2 horas (Guy Vallancien, comunicacíon personal), en general la prostatectomía radical laparoscópica es hoy una operación más demorada que la cirujía abierta. Uno se pregunta que pasará cuando los instrumentos quirúrgicos sean adaptados para esta operación.
El promedio de pérdida de sangre con la prostatectomía radical laparoscópica es de menos de 300 ml, lo cual es una clara mejoría en comparación a lo que se ve con la prostatectomía radical abierta. Esta marcada mejoría probablemente se debe a movimientos quirúrgicos más precisos, una marcada mejoría en la visualización del campo operativo, cauterización más precisa y mantenimiento de la presión hemostática de CO2 a aproximadamente 15 mm Hg.
En Francia, donde la técnica de prostatectomía radical laparoscópica se desarrolló en su totalidad y los pacientes no toleran fácilmente bolsas urinarias en las piernas, el promedio de estadía en el hospital es de 3 dias. Yo he dado de alta a pacientes en un poco más de 12 horas después de la cirujía y creo que con más experiencia y confianza, el número de días en el hospital seguirá disminuyendo. La sonda se remueve en el tercer día postoperativo; esto representa otra mejoría sobre la prostatectomiá radical abierta en relación a la estadía en el hospital y duración de la necesidad de una sonda.
Según lo calculado por Guillonneau y Vallancien, estas diferencias se traducen en una marcada reducción en el costo a favor de la prostatectomía radical laparoscópica de aproximadamente $1200 U.S. por caso.
Resultados Oncológicos
En el reporte más reciente de 240 casos del Institut Montsouris, el nivel promedio preoperativo de antígeno prostático especifico (PSA) fue de 10.8 ng/mL, el promedio del conteo Gleason fue 5.8, el peso del espécimen promedio era 54 gramos, y el 86% de los espécimenes fueron reportados en la etapa patológica T2; la rata promedio de márjenes positivos fue 14%. En la serie reciente de 43 casos del Hópital Henri Mondor, el promedio preoperativo del antígeno prostático especifico fue 9.6 ng/mL. El promedio del conteo Gleason fue 5.9, peso promedio de cada espécimen fue de 58 gramos, y 88% de los especimenes fueron reportados en la etapa patológica T2 con la rata de márjenes positivos reportada en un 28%.
En los 240 pacientes del Montsouris, aproximadamente el 6% de los pacientes para los cuales el nivel de antígeno prostático especifico estaba disponible por lo menos 1 mes después de la cirujía, tenían un PSA mayor de 0.1 ng/mL. En los 43 pacientes del Henri Mondor, ninguno tenía un antígeno prostático especifico detectable.
Sin comparaciones directas y ajustes por covariables relevantes, no podemos saber si hay una diferencia entre la prostatectomiá radical laparoscópica y la abierta en la rata de márjenes positivos o niveles postoperativos de antígeno prostático especifico detectables. Lo que podemos decir es que la prostatectomía radical laparoscópica está asociada con márjenes positivos y niveles postoperativos de PSA detectables en niveles que caen en el mismo rango reportado en la prostatectomía radical abierta.
Resultados Funcionales
En la serie de Montsouris, el 45% de una subpoblación de 40 pacientes seleccionados tenían una función erectil satisfactoria. En la series del Mondor, tras un mes de seguimiento el 14% de todos los pacientes en la serie tenían una función erectil adecuada.
En las serie Mondor de 43 pacientes, 84% de los pacientes reportaron continencia total un mes después de la cirujía. En la serie Montsouris, 127 pacientes tuvieron por lo menos un seguimiento de 6 meses, de los cuales 115 llenaron cuestionarios sobre continencia urinaria; 83% de estos reportaron continencia total. En el Institut Montsouris, usando los mismos métodos investigativos, los autores encontraron una rata de continencia del 73% a los 12 meses en pacientes que habían tenido una prostatectomía radical. Los autores hacen una observación no cuantificada de que en comparación con su experiencia con la prostatectomía radical abierta, la recuperación de la continencia es más rapida con la prostatectomía radical laparoscópica.
Sin comparaciones directas, ni ajustes por covariables relevantes, especialmente medidas directas de la capacidad funcional preoperativa, nosotros no sabremos si hay una diferencia entre la prostatectomía radial laparoscópica y la abierta en porcentajes de continencia urinaria y función erectil. Lo que podemos decir es que la prostatectomía radical laparoscópica está asociada con continencia urinaria y función erectil que son comparables y tal vez aún mejores que lo que se ve con la prostatectomía radical abierta.
Conclusiones
Lo que fue inicialmente probado y abandonado en 1992 es ahora un fait accompli - la prostatectomía radical laparoscópica es un procedimiento seguro, posible, estandarizado, reproducible, y enseñable. En un número creciente de centros médicos, la prostatectomía radical laparoscópica es el método de prostatectomía radical preferido. Considerando lo que esta ofrece a los pacientes, hay una amplia razón para creer que la prostatectomía radical laparoscópica reemplazará a la prostatectomía retropúbica, radical abierta.
Reconocimiento
El autor agradece a Bertrand Guillonneau, M.D., por su repaso del manuscrito y a Osvaldo Rodriguez, M.D., por la traducción al español.
Referencias
1. Bloom DA: Surgical innovation and the delayed fuse: a case study of percutaneous nephrostomy. AUA News, November/December, 1999.
2. Schuessler WW, Kavoussi LR, Clayman RV, Vancaillie TH: Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report. J Urol 147:246A, 1992
3. Price DT, Chari RS, Neighbors JD Jr, Eubanks S, Schuessler WW, Preminger GM: Laparoscopic radical prostatectomy in the canine model. J Laparoendoscop Surg 6:405-412, 1996
4. Raboy A, Ferzli G, Albert P: Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical prostatectomy. Urology 50:849-854, 1997
5. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR: Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology 50:854-858, 1997
6. Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: early and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol 36: 14-20, 1999.
7. Guillonneau B, Vallancien G: laparoscopic radical prostatectomy: initial experience and preliminary assessment after 65 operations. Prostate 39: 71-75, 1999
8. Guillonneau B, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience. J Urol 163:418-422, 2000
9. Bertrand Guillonneau, François Rozet, Eric Barret, Xavier Cathelineau and Guy Vallancien: Laparoscopic Radical Prostatectomy: assessment after 240 procedures. Urol Clin N Amer, 2000 in press
10. Abbou CC, Salomon L, Hoznek A, Antiphon P, Cicco A, Saint F, Alame W, Bellot J, Chopin DK: Laparoscopic radical prostatectomy: preliminary results. Urology 55:630-634 2000
11. Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, Pollux C, Hafiani M, Antiphon P, Gasman D, Chopin D: Laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol Video J Volume 6, 1999
12. Guillonneau B, Rozet F, Cathelineau X, Barret E, Nunez U, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: technical aspects. Eur Urol Video J Volume 6, 1999
13. Vallancien G, Guillonneau B: 2nd international course on laparoscopic radical prostatectomy. Post-graduate course. Institut Mutualiste Montsouris. Paris, France. June 29-30, 2000
14. Laparoscopic urologic oncology. Post-graduate course. Ralph V. Clayman and Chandru P. Sundaram. Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, June 23-25, 2000
15. Krongrad A: Laparoscopic radical prostatectomy: initial community-based experience. Meeting of the Society for Laparoscopic Surgeons, December, 2000, Orlando, FL.
16. Guillonneau B, Krongrad A, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy. Monograma técnico. Publicación privada, 2000. Contactar a info@laprp.com para recivir una copia.
