Common Questions: The Patient
בגיל 51 ניגשתי לרופאת המשפחה על מנת לעשות בדיקות רפואית המומלצות לגברים שעברו את גיל 50. אחת הבדיקות שהרופאה שלחה אותי הייתה PSA, תוצאות הבדיקה היו 9 ng/ml, כאשר בטופס הבדיקה סומן תחום תקין מ-0 עד 4 ng/ml. מאחר ולא הכרתי את הבדיקה חיפשתי באינטרנט את מהותה, באותה תקופה לא ידעתי היכן ממוקמת הערמונית ומהי תפקידה. החומר המצוי באינטרנט בעברית על הערמונית, מחלת הסרטן וטיפולים נלווים הוא מאד בסיסי ולכן מהר מאד התחלתי לקרוא חומר באנגלית על מנת להתעמק בנושא. די מהר הבנתי שבכל הקשור למחלה זו ישנם דעות מומחים המנוגדות אחת לשנייה וגם ניתן למצוא מחקרים ופרסומים רפואיים רבים בנושא זה עם ממצאים ומסקנות מנוגדות. רופאת המשפחה שלחה אותי לבירור אצל אורולוג, אשר עשה בדיקה רקטלית DRE ללא ממצאים. האורולוג ביקש להמתין מספר שבועות ולחזור על בדיקת ה- PSA. בדיקת PSA השנייה ירדה ל- 6.5 ng/ml, האורולוג ביקש שאעשה בדיקה נוספת בעוד חודש. בינתיים המשכתי לקרוא והתברר לי שקיים ויכוח בסיסי בין שתי אסכולות, האם בדיקת ה-PSA לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית מומלצת לכל הגברים. בסיס הויכוח הוא: האם גילוי מוקדם של סרטן הערמונית וטיפול במחלה יאריכו את חיו של החולה? אסכולה אחת טוענת שכן, לעומת אסכולה שנייה הטוענת שאין הוכחה מדעית (רפואית) לכך שגילוי מוקדם וטיפול, למרות שעשויים לרפאות את החולה ממחלת הסרטן אין הוכחה שחיו יוארכו בעקבות הטיפול. צד זה של הטוענים מציינים לדוגמא ניסוי קליני שנערך מזה שנים רבות בשם PIVOT שאמור להסתיים בשנים הקרובות, והוא אמור לתת תשובה לשאלה שבמחלוקת. בצד השוללים טוענים שלפי הערכתם כ-30% מהניתוחים לכריתה מלאה של הערמונית מיותרים, מאחר והמחלה לא תביא למותם של החולים. ישנו בית חולים מאוד ידוע ומוערך בארצות הברית John Hopkins ובו נעזרים בשיטה הנקראת מעקב אקטיבי. שיטה זו בוחרת בחולים העומדים בקריטריונים מסוימים (לא כל חולה מתאים לטיפול זה), ועוקבת באופן אקטיבי ומחזורי אחר התפתחות המחלה. החולה אינו מקבל שום טיפול למחלה עד אשר מגלים שיש צורך בכך. המצדדים בבדיקת ה-PSA מביאים את תוצאות המחקר שנעשה בסקנדינביה המשווה בין טיפול כירורגי למעקב פסיבי אשר תוצאותיו מלמדים על יתרון לטיפול כירורגי. כמו בכל דבר שקראתי על מחלה זו גם כאן יש המסתייגים מהמסקנות המראות יתרון הטיפול על המעקב, ואין כאן המקום להאריך. תוצאות בדיקת PSA השלישית שלי היו 7 ng/ml והחלטתי לבקר אצל מספר פרופסורים מובילים בארץ ולשאול לעצתם, מאחר והוויכוח שציינתי לעיל בין שתי האסכולות גרמו לי לדיסוננס וקושי לקבל החלטה (יש לציין שמרגע גילוי PSA הגבוה בדמי ועד הניתוח עבר מעל שנה). אחד הפרופסורים נתן לי אנטיביוטיקה וביקש שאעשה בדיקת PSA נוספת, אשר תוצאותיה היו 8.3. כל הרופאים שביקרתי המליצו לי לעשות ביופסיה של הערמונית על מנת לגלות האם יש סרטן, הרופאים ציינו שאני צעיר ובגילי יש לטפל במחלה. התייעצתי עם הרב פירר אשר אמר לי שבגילי יש להיות קונסרווטיביים ולברר, ולכן עלי לעשות ביופסיה ולחזור אליו עם תוצאות הבדיקה. תוצאות הביופסיה היו גליסון 3 + 4 = 7, בצד אחד של הערמונית עם 3 דגימות נגועות. למרות שיש חוסר נעימות בבדיקות הרקטלית הבדיקה לא הייתה מלווה בכאב. הבנתי שעם תוצאת גליסון זו חייבים לטפל והתחלתי לקרוא על כל סוגי הטיפולים הקיימים, יתרונותיהם וחסרונותיהם. לא היה קל להחליט ודעתי השתנתה הרבה מאוד פעמים לגבי איזה טיפול עלי לעשות. בהתחלה התלהבתי מהשתלת זרעים רדיואקטיביים, שנראה טיפול מהיר ולא מאוד פולשני. מתברר שעבור הגליסון שהיה לי יש צורך גם בקרינה חיצונית וגם בטיפול הורמונאלי. בעיה נוספת בטיפול זה הוא במידה והוא לא מצליח ויש חזרה של המחלה יש קושי בניתוח כריתה של הערמונית שעשוי להביא לתופעות לווי קשות. קיימות טבלאות חיזוי נפוצות (Partin tables, MSKCC nomogram) אשר משתמשות בנתונים הקליניים ומנסות לנבואות את רמת הסרטן וגם חיזוי של חזרת המחלה. השתמשתי בטבלאות האלו על מנת להעריך את מצבי וגם לבחור טיפול מתאים. לאורך כל הדרך בחיפושי אחר הטיפול המתאים לי ביותר שאלתי את השאלה הבאה, והיה והטיפול שבחרתי לא מצליח מהו טיפול ההמשך?קראתי על טיפול HDR שהוא נגזרת של הטיפול עם הזירעונים, כאשר בטיפול זה מחדירים לתוך הערמונית קטטרים זעירים מקרינים ומוצאים. גם בטיפול זה ממליצים לעשות קרינה חיצונית להשלמת הטיפול. גם כאן שאלתי את עצמי מה עושים אם הטיפול לא מצליח, והתשובה בכל הטיפולים של קרינה היא, הקפאה או שריפה (Cryotherapy or HIFU). טיפולי הצלה אלו הם חדשים יחסית ועם נפח ניסיון מוגבל וגם תופעות לווי רבות. קראתי על קרינה בעזרת פוטונים וקרינה רגילה והבנתי שאני לא מעוניין בטיפול קרינתי ממספר סיבות:
- מחקרים מראים שקרינה עשויה להגדיל את הסיכוי לסרטן משני באיבר אחר.
- לא קיים טיפול הצלה בסטנדרט של טיפול ראשוני (ניתוח וקרינה) במקרה של אי הצלחה של הטיפול הראשוני.
- למרות שיש ויכוחים על כך, נראה שלטווח ארוך הניתוח הרדיקאלי מראה תוצאות טובות יותר לגבי ריפוי מהמחלה.
- בטיפול קרינתי אין מדד מדויק לגבי סף ה-PSA המעיד על חזרה של המחלה, לעומת ניתוח כריתה שהסף ברור.
- בטיפול קרינתי אין דרך לדעת במדויק את היקף המחלה, לעומת ניתוח כריתה שבעזרת דו"ח פתולוגי ניתן לדעת במדויק את היקף הסרטן וחומרתו.
- ניתוח זה מאד עדין ודורש מיומנות גבוהה. דרוש כמות ניתוחים גבוהה על מנת לקבל מיומנות, למשל הרופאים המובילים בארץ ביצעו בסביבות ה-1000 ניתוחים כאשר בארה"ב הרופאים המובילים נמצאים באזור ה-5000 ניתוחים.
- תופעות הלווי של ניתוח זה עשויות להיות הרות גורל עבור תפקודים בסיסיים של הגבר, ולכן מאוד חשוב לבחור רופא מצטיין שתוצאות הניתוח בידיו יהיו הטובות ביותר.
- כאמור בארץ בעיקר מתמחים בניתוח פתוח וחשבתי שקיימים היום בעולם ניתוחים יותר מודרניים ומתקדמים.