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*adaptado de Krongrad A: Laparoscopic Radical Prostatectomy . Current Urology Reports 1:37-41, 2000

 

Abstracto

La prostatectomía radical ha sido modificada a través de los años. Con la introduccíon a el cuarto moderno de operación de robots y otras herramientas ha llegado la última modificación, la prostatectomía radical laparoscópica (PRL), habiendo sido descrita por primera vez hace casi diez años. En los últimos dos años, la técnica de la PRL se ha convertido en el estandar, reproducible y eficiente. La PRL virtualmente elimina la presión fisica y emocional de la cirujía radical de la próstata y reduce la pérdida de sangre, tiempo en el hospital, y costo. Las series publicadas hasta ahora demuestran resultados oncológicos y funcionales comparables con y tal vez mejores que los que se han visto en la prostatectomía radical abierta. La PRL es la técnica quirúrgica estandar en un número creciente de centros médicos, con una experiencia mundial estimada de 1,500 casos. La PRL le ofrece a la comunidad urológica una rara oportunidad para tangiblemente mejorar el cuidado médico en estos casos.

Introducción

Existe cierta duda en el manejo del cancer de próstata. En ciertos casos, por ejemplo de metástases dolorosas a los huesos, la innovaciones del pasado, como la orquiectomía, clarifican las decisiones de manejo; en otros casos la decision de como tratar es complicada por preguntas de cuando y si hay que tratar.

Pasará mucho tiempo antes de que hayamos contestado todas las preguntas sobre el manejo del cancer de prostáta. Por esta y otras razones nosotros también debemos responder a la presión emocional impuesta sobre nuestros pacientes por el diagnóstico de cancer de prostáta y su tratamiento. Asi como en las areas de prevención, detección, y supervivencia, gran parte de nuestra acción diaria referente a la capacidad funcional del paciente es basada en inferencias derivadas de la observación y no de estudios intervencionales; encarados con la inseguridad acerca de mucho de lo que hacemos, nosotros buscamos y abrazamos cualquier innovación que va a reducir tangiblemente la presión emocional y funcional de ser diagnosticado con y ser tratado de cancer de la próstata.

La prostatectomía radical laparoscópica (PRL) es la última innovación técnica en el tratamiento del cancer de próstata. Si se mide por el efecto sobre la presión creada por el tratamiento, la PRL es arguiblemente la más profunda innovación tecnológica en años. Para el cirujano, la PRL ofrece mejor visualización de la anatomía, menos pérdida de sangre, y mejor preservación de las estructuras anatómicas. Para el paciente, la PRL virtualmente elimina el periodo de convalecencia postoperativa.

Historia De La Prostatectomía Radical Laparoscópica

El "fusible de acción retardada"es un fenómeno de la innovación quirúrgica.(1) Asi sucedió con la nefrostomía percutanea que fue primero descrita en 1865 por Thomas Hillier, despues redescrita en 1955 por Willard Goodwin, y finálmente, despues de un periodo de adormecimiento de 25 años, se propagó ampliamente. Un proceso similar ocurrió con la PRL.

La PRL fue primero descrita en forma de abstracto en 1992. (2) En ese tiempo, solo dos casos habian sido completados, y la suturación laparoscópica estaba en su infancia. En 1996, Price et al (3) reportaron la PRL en el perro, y Raboy et el (4) completaron un caso clínico de PRL exraperitoneal. En 1997, Schuessler et al (5) finálmente publicaron su experíencia de algunos años atras. Hasta este momento, nadie había publicado una serie clínica.

El desarrollo de la PRL fue más rápido que el de la nefrostomía percutanea, y ahora observamos una virtual explosión de actividad, discusión, y publicación sobre la técnica. En 1998, Guillonneau et al (6) publicaron su trabajo en una serie de 40 PRLs transperitoneales con asistencia de robots hecha por dos cirujanos en un periodo de 8 meses en el Institut Montsouris en Paris. Este reporte fue seguido por otro despues de que 65 pacientes fueran tratados con esta técnica, (7) y otro reporte en el 2000 despues de que 120 pacientes fueran tratados. (8) Un reporte de los primeros 240 pacientes tratados en el Institut Montsouris esta en proceso de publicación. (9) as is a clinical series of 43 patients from the Hôpital Henri Mondor. (10) Durante este periodo, varios grupos empezaron a adoptar la PRL y también han empezado a publicar su experiencia en las reuniones endourológicas. Se han publicado cintas de video (11, 12) y cursos de postgrado han sido organizados.(13, 14) La PRL ha sido importada a los Estados Unidos en forma exitosa y las experiencias iniciales con ella han sido reportadas.(15) Nosotros también hemos publicado ahora un detallado monograma técnico(16).

A pesar de pasos vacilantes y obstáculos encontrados al comienzo de su desarrollo, la PRL es la técnica preferida en un número creciente de centros médicos. Hasta el comienzo del 2000, la experiencia clinica a nivel mundial se estima ha excedido 1500 casos completados en centros médicos en varios paises. La PRL parece destinada a diseminarse y ser aplicada ampliamente.

La Téchica

 

La PRL se benefició de la introducción en los cuartos de cirujía urológicas de los robots quirúrgicos. Antes usados en otras disciplinas, los robots de hoy realizan una gama de funciones quirúrgicas. En la PRL, un robot AESOP controlado por la voz, se usa para aguantar el laparoscopio. El reemplazo de un asistente humano por un robot permite una mesa de operación menos congestionada y le asegura al equipo de cirujía una vista del campo quirurgico estable y de rápida respuesta.

Como en otras operaciones retropúbicas, la PRL se lleva a cabo con el paciente en posición supina con las piernas separadas por perneras para exponer el ano. La posición Trendelenburg es usada para hacer que los intestinos se retraigan superiormente y fuera del campo de operación. Un monitor del campo visual se coloca entre las piernas (figura).

En esencia, la PRL es una amalgama de técnicas de prostatectomía radical abierta bien establecidas. Por ejemplo, en el procedimiento para los pedículos prostáticos, la técnica de Montsouris se asemeja a la técnica anterogrado de Campbell; en el procedimiento para el complejo dorsal venoso y los complejos neurovasculares, el procedimiento laparoscópico se asemeja a la técnica retrograda de Walsh. A diferencia de las técnicas previas, la PRL moderna, como se hizo estandar en el Institut Montsouris, se hace inicialmente por un proceso de acercamiento transperitoneal y se termina en el espacio retropúbico extraperitoneal.

Los pasos esenciales, detallados e ilustrados en un reciente monograma técnico, (16) se han caracterizado en una manera generalizada en los siguentes párrafos.

 

1. Liberando La Vasa, Vesiculos Seminales, Y La Fascia De Denonvillier
2. Dejando Caer (Bajando) La Vejiga
3. Removiendo La Vena Dorsal
4. La Diseccion Del Cuello De La Vejiga
5. Incisión De La Uretra
6. La Anastomosis Urethrovesical
7. Final De La Operacion

 

Resultados Quirúrgicos Immediatos

La diferencia más obvia entre la PRL y la prostatectomía radical abierta es que con la PRL no hay incisión abdominal. Esta diferencia explica el beneficio más obvio y tangible de la PRL: la virtualmente completa ausencia de dolor. Cualquiera que tiene experiencia con la prostatectomía radical abierta, solo tiene que hacer una ronda médica después de la PRL para entender este beneficio. Los pacientes están completamente despiertos, alertas, activos físicamente y comiendo comidas sólidas solo horas despues de la operación.

Mi propia experiencia ha sido que aunque los pacientes se guejan de alguna incomodidad cuando se despiertan después de la anestesia, ni siquiera necesitan una tableta de acetaminofen despues de la cirujía. Una protesta común de mis pacientes durante el seguimiento postoperativo es que tienen hambre. La pronta alimentación de los pacientes permite remover las lineas intravenosas temprano, aumenta la mobilidad,la comodidad, y el sentido de que todo está bién.

La eliminación de las incisiones y el dolor causado por estas también lleva indirectamente a una mejoría immediata de la función física. La ausencia del dolor incisional también conlleva a que los analgésicos parenterales y la analgesia epidural no sean usados. Lo cual también permite a los pacientes estar más alertas y activos y tener una mejor función intestinal. En vez de un vendaje grande como el que se requiere despues de una cirujía abierta, yo uso parches de gaza estéril de un centímetro de díametro después de la PRL. Estos pequeños vendajes preparan sicológicamente al paciente para ser dado de alta del hospital mucho más rápido que lo que uno ve típicamente cuando el paciente tiene un vendaje mucho más grande.

Cualquer paciente que consiente a una PRL debe entender el riesgo de convertir la cirujía a una operación abierta. Esta se puede hacer necesaria en el evento de sangrados rápidos, daño rectal o ureteral, problemas con la anastomosis urethrovesical, y otros eventos. Factores que pueden aumentar el riesgo de dificultades técnicas y conversión a la cirujía abierta son las terapias de supresión de androgenos, la radiación, previa resección transuretral de la próstata e infecciónes.

En el Institut Montsouris, la institución con la mayor experiencia con la PRL, el promedio de tiempo operativo es de 206 minutos, aunque la PRL más rápida fue hecha en 2 horas (Guy Vallancien, comunicacíon personal), en general la PRL es hoy una operación más demorada que la cirujía abierta. Uno se pregunta que pasará cuando los instrumentos quirúrgicos sean adaptados para esta operación.

En el Institut Montsouris, la institución con la mayor experiencia con la PRL, el promedio de tiempo operativo es de 206 minutos, aunque la PRL más rápida fue hecha en 2 horas (Guy Vallancien, comunicacíon personal), en general la PRL es hoy una operación más demorada que la cirujía abierta. Uno se pregunta que pasará cuando los instrumentos quirúrgicos sean adaptados para esta operación.

El promedio de pérdida de sangre con la PRL es de menos de 300 ml, lo cual es una clara mejoría en comparación a lo que se ve con la prostatectomía radical abierta. Esta marcada mejoría probablemente se debe a movimientos quirúrgicos más precisos, una marcada mejoría en la visualización del campo operativo, cauterización más precisa y mantenimiento de la presión hemostática de CO2 a aproximadamente 15 mm Hg.

En Francia, donde la técnica de PRL se desarrolló en su totalidad y los pacientes no toleran fácilmente bolsas urinarias en las piernas, el promedio de estadía en el hospital es de 3 dias. Yo he dado de alta a pacientes en un poco más de 12 horas después de la cirujía y creo que con más experiencia y confianza, el número de días en el hospital seguirá disminuyendo. La sonda se remueve en el tercer día postoperativo; esto representa otra mejoría sobre la prostatectomiá radical abierta en relación a la estadía en el hospital y duración de la necesidad de una sonda.

Según lo calculado por Guillonneau y Vallancien, estas diferencias se traducen en una marcada reducción en el costo a favor de la PRL de aproximadamente $1200 U.S. por caso.

Resultados Oncológicos

En el reporte más reciente de 240 casos del Institut Montsouris, el nivel promedio preoperativo de antígeno prostático especifico (PSA) fue de 10.8 ng/mL, el promedio del conteo Gleason fue 5.8, el peso del espécimen promedio era 54 gramos, y el 86% de los espécimenes fueron reportados en la etapa patológica T2; la rata promedio de márjenes positivos fue 14%. En la serie reciente de 43 casos del Hópital Henri Mondor, el promedio preoperativo del PSA fue 9.6 ng/mL. El promedio del conteo Gleason fue 5.9, peso promedio de cada espécimen fue de 58 gramos, y 88% de los especimenes fueron reportados en la etapa patológica T2 con la rata de márjenes positivos reportada en un 28%.

En los 240 pacientes del Montsouris, aproximadamente el 6% de los pacientes para los cuales el nivel de PSA estaba disponible por lo menos 1 mes después de la cirujía, tenían un PSA mayor de 0.1 ng/mL. En los 43 pacientes del Henri Mondor, ninguno tenía un PSA detectable.

Sin comparaciones directas y ajustes por covariables relevantes, no podemos saber si hay una diferencia entre la prostatectomiá radical laparoscópica y la abierta en la rata de márjenes positivos o niveles postoperativos de PSA detectables. Lo que podemos decir es que la PRL está asociada con márjenes positivos y niveles postoperativos de PSA detectables en niveles que caen en el mismo rango reportado en la prostatectomía radical abierta.

Resultados Funcionales

En la serie de Montsouris, el 45% de una subpoblación de 40 pacientes seleccionados tenían una función erectil satisfactoria. En la series del Mondor, tras un mes de seguimiento el 14% de todos los pacientes en la serie tenían una función erectil adecuada.

En las serie Mondor de 43 pacientes, 84% de los pacientes reportaron continencia total un mes después de la cirujía. En la serie Montsouris, 127 pacientes tuvieron por lo menos un seguimiento de 6 meses, de los cuales 115 llenaron cuestionarios sobre continencia urinaria; 83% de estos reportaron continencia total. En el Institut Montsouris, usando los mismos métodos investigativos, los autores encontraron una rata de continencia del 73% a los 12 meses en pacientes que habían tenido una prostatectomía radical. Los autores hacen una observación no cuantificada de que en comparación con su experiencia con la prostatectomía radical abierta, la recuperación de la continencia es más rapida con la PRL.

Sin comparaciones directas, ni ajustes por covariables relevantes, especialmente medidas directas de la capacidad funcional preoperativa, nosotros no sabremos si hay una diferencia entre la prostatectomía radial laparoscópica y la abierta en porcentajes de continencia urinaria y función erectil. Lo que podemos decir es que la PRL está asociada con continencia urinaria y función erectil que son comparables y tal vez aún mejores que lo que se ve con la prostatectomía radical abierta.

Conclusiones

Lo que fue inicialmente probado y abandonado en 1992 es ahora un fait accompli - la PRL es un procedimiento seguro, posible, estandarizado, reproducible, y enseñable. En un número creciente de centros médicos, la PRL es el método de prostatectomía radical preferido. Considerando lo que esta ofrece a los pacientes, hay una amplia razón para creer que la PRL reemplazará a la prostatectomía retropúbica, radical abierta.

 

Reconocimiento

El autor agradece a Bertrand Guillonneau, M.D., por su repaso del manuscrito y a Osvaldo Rodriguez, M.D., por la traducción al español.

Referencias


  1. Bloom DA: Surgical innovation and the delayed fuse: a case study of percutaneous nephrostomy. AUA News, November/December, 1999.

  2. Schuessler WW, Kavoussi LR, Clayman RV, Vancaillie TH: Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report. J Urol 147:246A, 1992

  3. Price DT, Chari RS, Neighbors JD Jr, Eubanks S, Schuessler WW, Preminger GM: Laparoscopic radical prostatectomy in the canine model. J Laparoendoscop Surg 6:405-412, 1996

  4. Raboy A, Ferzli G, Albert P: Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical prostatectomy. Urology 50:849-854, 1997

  5. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR: Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology 50:854-858, 1997

  6. Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: early and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol 36: 14-20, 1999.

  7. Guillonneau B, Vallancien G: laparoscopic radical prostatectomy: initial experience and preliminary assessment after 65 operations. Prostate 39: 71-75, 1999

  8. Guillonneau B, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience. J Urol 163:418-422, 2000

  9. Bertrand Guillonneau, François Rozet, Eric Barret, Xavier Cathelineau and Guy Vallancien: Laparoscopic Radical Prostatectomy: assessment after 240 procedures. Urol Clin N Amer, 2000 in press

  10. Abbou CC, Salomon L, Hoznek A, Antiphon P, Cicco A, Saint F, Alame W, Bellot J, Chopin DK: Laparoscopic radical prostatectomy: preliminary results. Urology 55:630-634 2000

  11. Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, Pollux C, Hafiani M, Antiphon P, Gasman D, Chopin D: Laparoscopic radical prostatectomy. Eur Urol Video J Volume 6, 1999

  12. Guillonneau B, Rozet F, Cathelineau X, Barret E, Nunez U, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: technical aspects. Eur Urol Video J Volume 6, 1999

  13. Vallancien G, Guillonneau B: 2nd international course on laparoscopic radical prostatectomy. Post-graduate course. Institut Mutualiste Montsouris. Paris, France. June 29-30, 2000

  14. Laparoscopic urologic oncology. Post-graduate course. Ralph V. Clayman and Chandru P. Sundaram. Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, June 23-25, 2000

  15. Krongrad A: Laparoscopic radical prostatectomy: initial community-based experience. Meeting of the Society for Laparoscopic Surgeons, December, 2000, Orlando, FL.

  16. 16. Guillonneau B, Krongrad A, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy. Monograma técnico. Publicación privada, 2000. Contactar a info@laprp.com para recivir una copia.

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